НАЦИОНАЛЬНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ИМЕНИ П.Л.ШУПИКА

ИНСТИТУТ СТОМАТОЛОГИИ

КАФЕДРА ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Остеомиелит челюстей

Различают остеомиелит челюстей гематогенный, травматический (огнестрельный), одонтогенный и специфический.

Остеомиелит гематогенный возникает вследствие заноса инфекции в кость челюсти из очагов инфекции, расположенных в других отделах тела человека, а также при острых детских инфекциях (скарлатина, дифтерит, корь, грипп, тиф и др.). Развитию остеомиелита способствует предрасположенность костномозгового вещества, возникающая на фоне сенсибилизации (возможно за счет хронических или острых одонтогенных очагов).
Клиническая картина. Острое начало, повышение температуры тела до 39-40° С, появление боли в пораженном участке челюсти и припухлости мягких тканей вокруг него. Гиперемия слизистой оболочки, выбухание ее в области подвижных зубов, реагирующих на перкуссию.
Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Общее состояние больного быстро ухудшается, возможен бред, значительный сдвиг формулы крови влево, повышенная СОЭ, рост числа лейкоцитов.
Гематогенный остеомиелит характеризуется диффузной перестройкой структуры костной ткани челюстей, выражающейся в появлении участков расплавления костной ткани, которые чередуются с участками более плотной структуры иногда на всем протяжении челюстей.
Течение и осложнения. Заболевание может протекать крайне остро (особенно у детей) и в течение 2-5 дней закончиться летальным исходом. Процесс может перейти в хроническую форму. Острый период иногда дает осложнения в виде развития остеофлегмоны, сепсиса, бактериального шока, метастазирования гнойного процесса в другие отделы тела больного.
Лечение. Вскрытие поднадкостничных абсцессов, дренирование костномозгового пространства специальными иглами и проведение лаважа. Внутривенное применение антибиотиков широкого спектра действия, детоксикационная терапия, внутрикорпоральное освещение светом гелий-неонового лазера и др.

Остеомиелит гематогенный хронический.
Этиология и патогенез. Обычно является продолжением острой стадии. В редких случаях развивается как первично хронический.
Клиническая картина. В отличие от острой стадии без существенных нарушений общего состояния и даже без температурной реакции. Умеренные болевые ощущения в области поражения кости челюсти. Свищевых ходов, как правило, не образуется. Вялость процесса пролонгируется и на репаративную фазу заболевания. На рентгенограмме выявляются секвестры.
Течение и осложнения. Заболевание может длиться месяцами. Однако, несмотря на спокойное вялое течение, может осложниться сепсисом. У детей при локализации процесса в костях, составляющих и окружающих височно-нижнечелюстной сустав, может в дальнейшем развиться анкилоз.
Лечение. Периостотомия в границах поражения кости. При образовании секвестров - трепанация кости и секвестрэктомия. Тампонирование костной полости до заживления. Антибиотикотерапия.

Остеомиелит одонтогенный острый.
Этиология и патогенез. Воспалительный процесс возникает в области периодонта зубов, при нагноении кисты челюсти и проникает под надкостницу, в толщу кости челюсти, окружающие ее мягкие ткани под воздействием различных факторов (физические, химические, биологические) на фоне предварительной сенсибилизации организма.
Клиническая картина. Острые боли сначала в области причинного (периодонтит), затем соседнего зуба в дальнейшем распространяются на соседние области челюсти (височную, глаз, ухо). Резкий подъем температуры тела (до 40° С), озноб, головная боль, иногда рвота, периодическая потеря сознания, тахикардия.
Гиперемия, отечность и выбухание слизистой оболочки десневого края и переходной складки в области очага воспаления. Причинный зуб и соседние с ним зубы подвижны, резко болезненны при дотрагивании. Из зубодесневых карманов может выделяться гной. Запах изо рта. Сглаженность и инфильтрация по переходной складке. Возможно сведение челюстей. Гипостезия соответствующей стороны подбородка (симптом Венсана) является результатом сдавления нижнеальвеолярного нерва воспалительным экссудатом.
С распространением процесса на новые участки кости клиническая картина утяжеляется: ознобы сменяются обильным потоотделением, повышением температуры тела, изменениями в гемограмме.
Наиболее ранние рентгенологические признаки заболевания могут быть обнаружены через 8-10 дней от начала клинических проявлений. Выявляется переход воспалительного процесса с пери-апикальных тканей на тело нижней челюсти. Определяется частичное разрушение кортикальной пластинки, структура прилегающей части нижней челюсти перестраивается, появляются участки остеопороза и остеосклероза, которые, постепенно уплотняясь, окружаются демаркационным валом и превращаются в секвестры разной формы и величины. Большую опасность представляет переход воспалительного процесса на ветвь челюсти и мыщелковый отросток, так как в головке челюсти находится ее ростковая зона. Возникающий при этом артрит может привести к недоразвитию нижней челюсти или анкилозу сустава.
Течение и осложнения. Процесс может протекать бурно или вяло. Последнее характерно для лиц пожилого и старческого возраста. Острый процесс абортивно переходит в подострый с оттоком экссудата наружу. Заболевание может осложниться диффузным поражением челюсти, развитием остеофлегмоны, появлением коллатерального отека, регионарного лимфаденита, генерализации инфекции.
В зависимости от характера и вирулентности бактерий, особенностей организма поражение протекает крайне остро (как острое инфекционное заболевание), принимает диффузный характер или ограничивается лункой зуба.
Продолжительность острого периода 3-7 дней с переходом в подострую, а затем в хроническую стадию.
Осложнение может выразиться развитием остеофлегмоны.
Лечение. Срочное оказание хирургической помощи, общее лечение во избежание распространения процесса в кости.
Проводится широкая периостотомия для создания оттока экссудата; удаляется причинный зуб (подвижные, вовлеченные в процесс зубы сохраняются). Для активной санации костномозгового пространства налаживают лаваж путем трепанации кортикальной пластинки челюсти на уровне границы поражения кости. Промывание (капельное) осуществляют различными антисептическими растворами.
Местное лечение сочетается с активным общим (антибиотики, детоксикационная терапия, внутривенное освещение крови ГНЛ, общеукрепляющая, десенсибилизирующая терапия).
Прогноз зависит от своевременности начатого лечения и развившихся осложнений. С возникновением оттока во внешнюю среду (свищевой ход) заболевание переходит в хроническую стадию.

Остеомиелит одонтогенный хронический.
Этиология и патогенез. Хроническая стадия одонтогенного остеомиелита является продолжением острой стадии. Подострая стадия клинически не проявляется и следует через 5-7 дней после острого начала. Продолжается 3-5 дней, завершаясь переходом в хроническую стадию. Свищевой ход, а с ним и хроническая стадия возникают в среднем через 8-12 дней после начала заболевания.
Клиническая картина характеризуется наличием свищевых ходов на слизистой оболочке альвеолярного отростка, коже лица. Из свищевых ходов умеренно выделяется гнойный экссудат, иногда с мелкими секвестрами. На рентгенограмме видна костная полость в челюсти с наличием секвестров.
Общее состояние больного остается удовлетворительным, субфебрилитет необязателен (это зависит от локализации объема поражения кости и функции свищевых ходов).
Лечение. Пивным в лечении является своевременное проведение операции удаления секвестров из костной полости по показаниям на верхней челюсти через 3-4 нед от начала заболевания, на нижней челюсти через 5-8 нед. Свищевой ход иссекается с наложением швов. При истончении стенок челюсти накладываются иммобилизирующие шины, показана антибактериальная, иммунная терапия.
Физиотерапия. Такая же, как при лечении абсцессов и флегмон. При подостро и хронически протекающих процессах физиотерапевтические методы стимулируют регенеративные процессы, улучшают реактивность тканей и общее состояние организма. Необходимо своевременное включение раздражающего влияния физиотерапевтических методов в лечебный процесс до и после операции.
В стадии обострения показано ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах (2-3 биодозы), которое проводится в области свищевого хода и вокруг него, проводится также и УВЧ-терапия.
В качестве раздражителя при хронических, вяло протекающих остеомиелитах, при наличии свища показан электрофорез меди или цинка на область поражения по следующей методике.
На рану накладывают марлевую салфетку, смоченную 2-3% раствором сернокислого цинка или 2% раствором сернокислой меди. Сверху также накладывают прокладку (анод). Второй (пассивный) электрод накладывают на область предплечья (катод). Продолжительность процедуры 20 мин, сила тока 2-3 мА. Процедуры проводятся через день, курс лечения составляет 8-10 процедур.
После проведения оперативных вмешательств в стадии затихания процесса, при отсутствии воспаления, для стимулирования, регенерации костной ткани показано грязелечение. Лечебная грязь (иловая или торфяная) накладывается через 2-3 слоя марли. Толщина грязевой аппликации 4-5 см, температура грязи 36-45° С, длительность процедуры 20 мин, лечение проводится через день, курс 10-12 процедур.
Возможно проведение парафинолечения или озокеритолечения. Парафин или озокерит (температура 50-60° С) также накладывается через слой марли, длительность процедуры от 30 мин до 1 ч.
Прогноз. При отсутствии возможных осложнений (остеофлегмона, септическое состояние и др.) благоприятный.

Остеомиелит сифилитический.
Этиология и патогенез. Заболевание возникает как хронический воспалительный процесс при гуммозном поражении кости.
Клиническая картина. Отмечается хроническое воспаление с характерной локализацией в костях носа, центральной части небных отростков верхней челюсти, альвеолярном отростке в области верхних фронтальных зубов, значительно реже нижней челюсти и скуловой кости. Большое значение в постановке диагноза приобретают данные анамнеза, реакции Вассермана или Кана, проведение дифференциальной диагностики с одонтогенным остеомиелитом, злокачественной опухолью.
Наряду с деструктивными процессами имеются склеротические изменения как вокруг участков деструкции, так и в отдалении от них. Обычно поражение челюстей сочетается с поражениями других костей. На рентгенограмме четко виден очаг деструкции, окруженный плотным склеротическим валом. Нижняя челюсть поражается в области угла или тела. Склеротические изменения видны не так четко, поэтому дифференцировать изолированные поражения нижней челюсти от гематогенного остеомиелита или опухолевого процесса довольно трудно. Альвеолярные отростки поражаются вторично в результате перехода процесса со слизистой оболочки полости рта. На внутриротовой рентгенограмме определяется краевая деструкция.
Лечение сводится к проведению специфической терапии сифилиса. При показаниях проводится секвестрэктомия.
Прогноз относительно благополучный.

Остеомиелит травматический.
Этиология и патогенез. Заболевание возникает в результате проникновения инфекции через поврежденные мягкие ткани к открытой костной ране из одонтоген-ных очагов. Частота развития остеомиелита увеличивается при тяжелых повреждениях, отсутствии хорошей иммобилизации фрагментов челюсти, нарушении трофики тканей.
Клиническая картина. При поврежденной челюсти появляются болевые ощущения, особенно при подвижности ее фрагментов, повышается температура тела (до 38° С), отмечается общая слабость. Процесс развивается и протекает чаще без острой стадии.
Первый настораживающий симптом - это отсутствие на рентгенограмме тенденции к сужению линии просветления и даже увеличение диаметра последнего. Контуры костных фрагментов становятся нечеткими, неровными. По мере нарастания процесса в краевых отделах кости появляются очаги разрушения костной ткани, которые вначале имеют вид зон пятнистого остеопороза, а затем сливаются друг с другом и превращаются в участки расплавления костной ткани. Характерным признаком хронического остеомиелитического процесса является наличие секвестров. Секвестры при травматическом остеомиелите могут иметь двоякое происхождение: некротизирующиеся мелкие осколки, которые часто образуются между большими фрагментами, или некротизирующиеся зоны краевых участков костных фрагментов. Характерным рентгенологическим симптомом секвестра является значительно большая интенсивность его тени по сравнению с плотностью здоровой ткани. Еще более плотными выглядят секвестры на фоне разрежений расплавляющейся костной ткани.
Особенно трудно дифференцировать секвестры от небольших осколков, расположенных между фрагментами. Острые осколки относительно быстро (в течение 8-15 дней) меняют свой вид: уменьшаются в размере, их края делаются менее четкими. Нарастания интенсивности тени при сопоставлении серии рентгенограмм не отмечается. Эти признаки наряду с отсутствием увеличения диастаза между отломками и позволяют поставить правильный диагноз. Небольшие секвестры, как и осколки, могут бесследно рассасываться в течение 2-3 мес, однако чаще они ограничиваются демаркационным валом и постепенно полностью отторгаются.
Течение и осложнения. Заболевание протекает без выраженных клинических проявлений. Возможны периоды обострения при задержке отделяемого. Рана выстлана вялыми грануляциями. Характерно наличие свищей даже после сращения фрагментов челюсти. Возможны осложнения в виде развития ложного сустава, анкилоза, хронического септического состояния.
Лечение. Хирургическая обработка раны с удалением свобод-нолежащих осколков челюсти, грануляций, гнойно-некротических очагов, зубов из области перелома, сопоставление фрагментов и их фиксация, восстановление целости кости (швами, шинами, внерото-вым аппаратом и др.). Общее лечение сводится к назначению антибиотиков, общеукрепляющей терапии. Хорошие результаты дает внутривенное освещение крови гелий-неоновым лазером.

Остеомиелит туберкулезный.
Этиология и патогенез. Занос туберкулезной палочки в кости лицевого скелета током лимфы или крови из очага поражения (чаще в легких). Не исключено первичное возникновение заболевания благодаря проникновению инфекции из очагов периодонтита зубов, при травме слизистой оболочки полости рта.
Клиническая картина. Наличие вялотекущего воспалительного процесса в области той или иной кости лицевого скелета, свищевого хода со скудным отделяемым. Общее удовлетворительное состояние больного сохраняется. Возможно развитие абсцесса без признаков обострения воспаления (холодный абсцесс).
На рентгенограммах челюстей видны множественные мелкие деструктивные очажки с неровными смазанными контурами и мелкими секвестрами в центре. Нередко (особенно у детей) обнаруживаются обширные периостальные наслоения.
Течение и осложнения. Течение длительное. После кажущегося стихания процесса возникает увеличение отделяемого из свищей. Появление абсцесса может протекать без явлений обострения. В редких случаях возможен перелом кости.
Лечение: противотуберкулезное по принятой схеме. Тщательная санация полости рта.
Прогноз сомнительный.

 

Логотип Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л.Шупика

Русский